關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的政策解讀

2019-8-6 18:17| 發布者: zxrzjh| 查看: 2092| 評論: 0

  《貫徹落實<省委辦公廳 省政府辦公廳關于

進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若幹措施>的實施意見》政策解讀(十四條

  

  一、調整“984”,中省有要求

  為貫徹落實習近平總書記關于扶貧工作的重要論述和黨中央、國務院關于健康扶貧工作的決策部署,省委辦公廳、省政府辦公廳于2019年6月26日印發了《關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若幹措施》,明确要求各市州統一實施健康扶貧“985”政策。我市将健康扶貧“984”政策調整為“985”政策,既是貫徹落實中央和省裡健康扶貧政策的剛性要求,也有利于我市農村貧困人口基本醫療保障的可持續性和質效提升。

  二、保障新目标,限定“985”

  自2019年8月1日起,農村貧困人口在縣域内住院,政策範圍内醫療費用報銷比例達到90%左右;大病、特殊慢性病縣域内門診,政策範圍内醫療費用報銷比例達到80%左右。農村貧困人口縣域内就醫(特殊情況經批準可到縣域外就醫),年度個人負擔政策範圍内醫療費用控制在5000元以内。與2018年比較,有以下變化:

  (1)調整報銷範圍。由個人實際醫療費用(政策範圍内醫療費用和政策範圍外醫療費用)報銷調整為政策範圍内醫療費用報銷。

  (2)調整兜底保障範圍及标準。由個人年度實際醫療費用(政策範圍内醫療費用和政策範圍外醫療費用)在4000元以内的兜底,調整為政策範圍内醫療費用在5000元以内的兜底。

  (3)住院起付标準不納入5000元兜底保障範圍,需農村貧困人口個人自付。

  (4)調整保障待遇的定點醫院範圍。由市域内調整到縣域内。

  三、住院分級别,減半設門檻

  最低生活保障對象、特困供養人員、孤兒等特殊群體不設住院起付标準(俗稱“門檻費”),其他人員按醫療機構級别設定不同起付标準:沙洋縣、鐘祥市、京山市、掇刀區、屈家嶺管理區等縣域内一級醫療機構100元,二級醫療機構(含縣域内三級)300元;東寶區轄區内一級醫療機構100元,指定荊門二醫東院區和荊門市康複醫院為東寶區轄區内二級定點醫療機構,其住院起付标準為300元;漳河新區轄區内一級醫療機構100元,指定掇刀人民醫院為漳河新區轄區内二級定點醫療機構,其住院起付标準為300元。縣域内定點醫療機構按分級診療程序轉診至市級三級定點醫療機構住院起付标準為500元。

  四、門診除“三免”,公平享待遇

  農村貧困人口在市域内定點醫療機構就醫,取消門診免收挂号費、病曆費和一般診療費的優惠待遇。

  五、分類助參保,差異給補貼

  自2019年8月1日起,對最低生活保障對象、特困供養人員、孤兒、喪失勞動能力的殘疾人員、嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女等六類人群,給予全額參保補貼;其他人員按200元标準給予定額參保補貼。

  六、四重保障好、待遇保障高

  (一)基本醫保報銷标準。屬于基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付标準目錄(以下簡稱“三個目錄”)範圍内的住院醫療費用,基本醫保根據醫療機構級别按以下标準報銷:一級及以下醫療機構90%,二級醫療機構(含縣域内三級)80%。

  (二)大病保險報銷标準。參加城鄉居民醫保的農村貧困人口,大病保險起付線為0.5萬元,其發生屬于“三個目錄”範圍内的醫療費用,自然年度内個人累計自付超過0.5萬元以上的部分,由大病保險分段按比例報銷:0.5萬至3萬元(含)報65%,3萬至10萬元(含)報70%,10萬元以上報80%。

  (三)醫療救助标準。農村貧困人口按規定發生的住院醫療費用,經基本醫保報銷後,自然年度内累計個人自付政策範圍内住院費用按以下标準給予救助:

  (1)未超過大病保障起付線5000元的,按70%比例給予救助。

  (2)超過大病保險起付線5000元的,經大病保險報銷後,剩餘部分再分段按比例給予重特大疾病住院救助,其中,1萬元(含)以下的救助比例75%,1萬元以上3萬元(含)以下的救助比例80%,3萬元以上的救助比例85%,年度救助最高限額5萬元。

  (3)屬于農村特困供養人員、孤兒的,給予全額救助。

  (四)補充醫療保險标準。參加城鄉居民醫保的農村貧困人口,因疾病、意外傷害(第三方責任除外)和分娩住院治療,以及患大病、特殊慢性病門診就醫,發生屬于“三個目錄”範圍内的醫療費用,經基本醫保和大病保險報銷及醫療救助後,未達到農村貧困人口待遇水平的,由補充醫療保險補齊待遇。參加職工醫保的農村貧困人口,按規定享受職工醫保待遇後,未達到農村貧困人口待遇水平的,由補充醫療保險補齊待遇。

  七、門診限病種,三定保需求

  農村貧困人口大病和特殊慢性病包括:惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術後門診抗排異治療、糖尿病、高血壓(極高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合症、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、腦血管意外後遺症、重症肌無力(全身型)、強直性脊柱炎、系統性硬化症、苯丙酮尿症、肺結核、慢性肺源性心髒病、成人支氣管哮喘(重症)、兒童先天性心髒病、兒童腦癱(0-6歲)、特發性血小闆減少性紫癜、地中海貧血、心肌病、嚴重心衰、慢性腎功能不全、痛風、風濕性心髒病、塵肺病、血吸蟲病、慢性腎炎、重型老年慢性支氣管炎(60歲以上)、支氣管擴張、甲狀腺功能亢進症、甲狀腺功能減退症、慢性骨髓炎、自閉症(0-6歲)、銀屑病、癫痫等43種疾病。

  農村貧困人口因患以上43種疾病需門診就醫的,本人書面申請,就近提交當地醫保經辦機構或鄉鎮衛生院醫保辦審核。其中向醫保經辦機構申請時,現場審核,符合條件的,當即通知本人自備案次日起享受大病、特殊慢性病門診待遇;向鄉鎮衛生院醫保辦申請時,由該院指定醫師審核,符合條件的,三日内報醫保經辦機構備案,并通知本人自備案次日起享受大病、特殊慢性病門診待遇。

  八、縣外需備案,待遇不減少

  農村貧困人口因病情需要,确需轉診到縣域外就醫時,由縣域内二級以上醫療機構或醫療共同體牽頭醫療機構提出轉診意見,經醫保經辦機構備案後,轉診到縣域外指定醫療機構,其發生的住院醫療費用,應由基本醫保和大病保險報銷的部分,實行異地就醫聯網結算;應由醫療救助和補充醫療保險報銷的部分,先由個人墊付,再按照縣域内就醫的保障範圍和标準補齊待遇。

  九、首診找基層,逐級向上轉

  農村貧困人口在縣域内就醫,首先選擇到鄉鎮衛生院(或村衛生室)就醫,鄉鎮衛生院(或村衛生室)治不好應由鄉鎮衛生院辦理轉診手續至縣域内二級(含縣域内三級)定點醫院就醫。确需到縣域外定點醫院就醫,由縣域内二級(含縣域内三級)定點醫院辦理轉診手續至市級定點醫院或省級定點醫院就醫。不按要求辦理轉診手續就醫的,不能享受健康扶貧政策。

  十、就醫到定點,切勿亂投醫

  農村貧困人口在縣域内就醫,要在村衛生室、鄉鎮衛生院、縣級公立醫院(含指定的民營醫院)就醫。如确需到縣域外醫療機構就醫也應該按照分級轉診程序轉診至市級或省級定點醫療機構。2018年縣域内确定的定點醫療機構保持不變,荊門一醫院、荊門二醫院、荊門中醫醫院、荊門婦幼保健院作為縣域外的市級三級定點醫療機構。不在定點醫療機構就醫的,不享受健康扶貧政策。

  十一、嚴格控自費,不超“3、8、10”

  農村貧困人口到定點醫療機構住院,定點醫療機構會嚴格控制政策範圍外醫療費用,政策範圍外醫療費用占醫療總費用比例,縣域内一級醫療機構不超過3%、縣域内二級(含縣域内三級)醫療機構不超過8%,縣域外省内三級醫療機構不超過10%。對于罹患大病、特殊慢性病、急危重症疾病的農村貧困人口,确需産生的規定比例内的政策範圍外醫療費用,先由個人墊付,再由患者本人向村民委員會提出社會救助書面申請及就醫相關資料,經村民委員會審核、蓋章報鄉鎮民政辦公室初審,由鄉鎮民政辦公室組織民主評議、張榜公示後提出意見,再報縣級民政救助機構審核,審核通過後給予适當社會救助。

  十二、入院不繳費,出院“一單清”

  農村貧困人口在縣域内定點醫療機構就醫,嚴格執行先診療後付費制度,入院時暫不交住院起付标準(門檻費)和住院押金;出院時通過“一站式一票制”結算系統,繳納住院起付标準(門檻費)和應由個人自付的醫療費用。農村貧困人口按規定轉診程序轉診至市級三級定點醫院的,市級三級定點醫院也執行“先診療後付費”和“一站式一票制”結算服務。

  十三、技術要嚴格,服務需規範

  各定點醫療機構對農村貧困人口住院要嚴格出入院指征,優先選擇基本醫保目錄内的安全有效、經濟适宜的診療技術和藥品、耗材,嚴格控制目錄外檢查治療。嚴禁定點醫療機構放寬入院指征、挂床住院、大處方、大檢查等違規行為。

  十四、合理選醫療,争做誠信人

  農村貧困人口要根據自己病情合理選擇醫療機構就醫,能通過門診治療的選擇門診治療,需要住院治療的選擇住院治療;基本醫保目錄内的診療技術和藥品、耗材能治療疾病的,不選擇基本醫保目錄外的診療技術和藥品、耗材;及時繳納應由本人支付的醫療費用,不惡意欠費。

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